Hur ska villkoren i försäkringsavtal för barnförsäkring tolkas?
Hej!
Jag ber er om hjälp att tolka försäkringsvillkor då jag och försäkringsbolaget är oeniga .
Barnförsäkringen ersätter psykiatriska diagnoser enligt två olika moment (första hjälpen samt medfödda ).
F.H. – Vissa psykiska sjukdomar och syndrom ersätts i förhållande till vårdbidragets storlek vid tidpunkt för diagnosens fastställande. För diagnoser inom F00-F69 utbetalas bara ersättning en gång under försäkringstiden.
M.S – F70-F99. Ersättning lämnas med så stor del av försäkringsbeloppet som motsvarar storleken på vårdbidrag från allmän försäkring. Beloppet betalas ut efter att diagnosen är fastställd och säkerställd av läkare.
Min fråga - Vid rätt till ersättning enligt moment M.S, samt beviljat vårdbidrag, lämnas ersättning med så stor del av försäkringsbeloppet som motsvarar storleken på vårdbidrag. Så långt är både jag och försäkringsbolaget överens. MEN, om barnet erhöll samtidigt 2 diagnoser och vårdbidraget inte är ett bidrag som grundar sig i diagnoser, utan i behov av omvårdnad pga nedsatt funktion, hävdar försäkringsbolaget att oavsett antal diagnoser så ersätts man en gång. Såsom jag tolkar villkoren så är det engångsersättning vid ersättning enligt F.H, men enligt moment medfödda sjukdomar så står det " beloppet betalas ut efter att diagnosen är fastställd" (ej plural) och det finns ingen klausul om engångsersättnng, då tolkar jag det som att varje diagnos/medfödd sjukdom ska ersättas för sig.
Lawline svarar
Hej och tack för att du vänder dig till oss på Lawline med din fråga!
Utredning
Som jag tolkar din fråga har ditt barn erhållit två diagnoser samtidigt. Försäkringsbolagets tolkning av avtalsvillkoren är det endast utgår försäkring vid ett tillfälle. Din tolkning av desamma är att då det är en engångsersättning vid F.H men enligt moment medfödda sjukdomar står att "beloppet betalas ut efter att diagnosen är fastställd" (ej plural) och det inte finns någon klausul om engångsersättning, ska varje diagnos/medfödd sjukdom ersättas för dig.
Tyvärr går det sällan att ge ett helt klart svar på en fråga som den du ställt. När det gäller villkor i avtal och/eller försäkringar sker det emellanåt att sådana är otydliga och kan tolkas olika av parterna. Det går att, såsom du gör, argumentera för att varje medfödd diagnos/sjukdom ska ersättas var för sig och du har argument som inte är orimliga. Det är däremot omöjligt att säga huruvida de är riktiga eller ej. Det måste dels gås igenom försäkringsvillkoren i dess helhet; ett svar utifrån utdrag ur försäkringsvillkor är än svårare. Då du och försäkringsbolaget inte kommer överens kommer det däremot att krävas en domstolsprövning för att du ska få fastställt huruvida du har rätt eller ej. I det fallet blir det domstolen som får tolka försäkringsvillkoren och fastställa vad som gäller. Till din fördel kan det exempelvis argumenteras för att den s.k. oklarhetsprincipen innebär att om ett villkor är utformat på ett oklart sätt ska oklarheten gå ut över den som utformat villkoret, dvs. försäkringsbolaget. Skulle en domstol därmed komma fram till att villkoret är oklart och kan tolkas på båda de sätt som framförs, är det försäkringsbolaget som skrivit villkoret som belastas. Tyvärr går det däremot inte för mig att göra en prognos i förväg av hur domstolen kommer att resonera.
Om du är missnöjd med försäkringsbolagets beslut är min rekommendation att du begär att få ett skriftligt beslut därom och att du sedan begär en omprövning. Får du inte rätt i din begäran om omprövning är ett alternativ att du vänder dig till domstol. Du får då helt enkelt stämma försäkringsbolaget och begära den ersättning du anser dig berättigad till. Vid domstolstvister som denna är det ofta möjligt att utnyttja rättsskyddet i din hemförsäkring. Innan du går vidare med att stämma försäkringsbolaget är min rekommendation att du anlitar en jurist. Juristen kan gå igenom ditt ärende och det avslag av omprövning du har fått för att se om det finns argument nog att angripa skälen till avslaget. Man måste alltid göra en avvägning om det är värt den ekonomiska risken att stämma eller ej. Förlorar man ett mål i domstol är nämligen utgångspunkten att man står för både sina egna och motpartens rättegångskostnader.
Sammanfattningsvis går det inte att ge ett svar på huruvida den tolkning du gör av villkoren är riktig eller ej. Det är en tolkning, din motpart har en annan. Min rekommendation är att begära ett skriftligt beslut där det motiveras varför du inte har rätt till den ersättning du begär. Därefter bör du göra en omprövning. Når du inte framgång vid en omprövning bör du anlita en jurist som går igenom ärendet och eventuellt företräder dig i en domstolstvist med försäkringsbolaget. Om detta är intressant är du varmt välkommen att återkomma till mig per e-post för en offert och vidare kontakt. Jag nås för ändamålet på dennis.lavesson@lawline.se.
Med vänliga hälsningar,
