Ändring av försäkringsvillkor avseende kroniska sjukdomar

Question

Har Länsförsäkringars sjukvårdsförsäkring komplett sedan c:a 40 år. Premien räknas upp årligen och ligger idag på 40000:-/år. Jag är 79 år. Av en tillfällighet upptäcktes att jag hade aortainsufficiens i samband med EKG . Har ingen känning i kroppen. Förstår att det är ett vanligt problem i min ålder. Behandlande läkare på Carlanderska menar att man ska ha detta under uppsikt. Nu påstår försäkringsbolaget att den diagnosen sedan 2024 anses som kronisk och därför gäller inte försäkringen utan hänvisar till allmänvården. Jag ifrågasätter att bolaget nästan 40 år efter tagen försäkring kan börja undanta olika sjukdomstillstånd där dessa tidigare har omfattats av försäkringen. En sak är att räkna upp premien. Vid nästan 80 års ålder är troligen de flesta sjukdomstillstånden kroniska. Dessutom finns inte möjligheten att byta bolag. Genom dessa inskränkningar blir försäkringen obsolet. Detta var ju inte tanken från början. I mitt fall klarar privatvården i princip bara att övervaka och medicinera. Operationer m.m. görs normalt i öppenvården. Kan inte vara någon större kostnad. I mitt fall kostnad c:a 2500:-/år. Det är inte ens månadsinbetalningen.

Answer 1

Inledande bedömning

Din fråga rör i grunden avtalsrätt och försäkringsrätt, närmare bestämt hur långt ett försäkringsbolag får gå i att ändra eller omtolka försäkringsvillkor i en långvarig sjukvårdsförsäkring, samt vilka rättigheter du som konsument har när försäkringen i praktiken tappar sitt värde vid hög ålder.

Utgångspunkten är att en privat sjukvårdsförsäkring är ett civilrättsligt avtal. Det är de försäkringsvillkor som gäller enligt avtalet som styr omfattningen av försäkringsskyddet. Försäkringsbolag har i regel rätt att justera premier över tid, särskilt vid långvariga försäkringar, men möjligheten att ensidigt försämra försäkringens omfattning är mer begränsad. En central fråga blir därför om försäkringsbolaget faktiskt har ändrat villkoren, eller om man menar att den aktuella diagnosen redan enligt tidigare villkor faller utanför försäkringen som “kronisk sjukdom”.

Här finns en viktig oklarhet i din frågeställning: det framgår inte exakt vilka villkor som gällde när försäkringen tecknades, eller vilka villkor som gällde när diagnosen ställdes. Många sjukvårdsförsäkringar innehåller sedan länge undantag för kroniska sjukdomar, men definitionen av vad som är “kroniskt” och från vilken tidpunkt undantaget gäller varierar. Om försäkringsbolaget först från 2024 har infört eller skärpt en sådan definition, kan det vara fråga om en villkorsändring som måste ha kommunicerats tydligt och som du haft möjlighet att ta ställning till. Om bolaget däremot hävdar att diagnosen enligt medicinsk praxis numera klassas som kronisk och därför faller utanför redan befintliga undantag, är frågan snarare hur villkoret ska tolkas.

Vid tolkning av oklara försäkringsvillkor gäller bland annat den så kallade oklarhetsregeln, vilket förenklat innebär att otydliga villkor tolkas till nackdel för den som formulerat dem, alltså försäkringsbolaget. Dessutom gäller enligt försäkringsavtalslagen att villkor ska vara skäliga och tydliga, särskilt i konsumentförhållanden. Det kan även finnas utrymme för att argumentera för att en långtgående försämring av försäkringens praktiska värde, särskilt vid hög ålder och utan möjlighet att byta bolag, strider mot grundläggande konsumentskydd, även om detta inte automatiskt innebär att bolagets agerande är olagligt.

Din invändning om att försäkringen riskerar att bli i praktiken obsolet är relevant ur ett skälighetsperspektiv, men lagen ger tyvärr inget generellt skydd mot att försäkringar blir mindre användbara med stigande ålder, så länge bolaget håller sig inom avtalets och lagens ramar. Att den faktiska kostnaden för uppföljning är låg saknar i sig rättslig betydelse, men kan vara relevant i en dialog om rimlighet och proportionalitet.

Åtgärder

- Begär skriftlig motivering från försäkringsbolaget där de preciserar exakt vilket villkor de stödjer sitt ställningstagande på, när detta villkor infördes och hur begreppet “kronisk sjukdom” definieras.

- Jämför nuvarande villkor med äldre villkor, särskilt de som gällde före 2024, för att klarlägga om det skett en faktisk villkorsändring eller endast en ny tolkning. Vid oklarhet, ställ frågor till försäkringsbolaget.

- Om villkoret är otydligt eller framstår som nyinfört, överväg att begära omprövning och hänvisa till försäkringsavtalslagens konsumentskydd och oklarhetsregeln.

- Vid fortsatt avslag kan du anmäla ärendet till Allmänna reklamationsnämnden (ARN), som prövar tvister mellan konsumenter och försäkringsbolag mot en avgift på 150 kr. Deras beslut är inte bindande men följs oftast av seriösa aktörer.